第一条  为了进一步完善商业保险公司健康保险风险控制体系，加强商业保险公司与医疗机构的合作，规范营口市商业保险定点医院管理，维护保险公司、保险患者（含交通事故伤者）和定点医院的合法权益，依据《辽宁省商业保险定点医院行业管理指引》，（辽保协发[2009]117号）特制定本办法。

第二条  成立“营口市商业保险定点医院行业管理委员会”（简称管委会），下设办公室，负责营口市商业保险定点医院的管理工作。各保险公司指定专门管理人员（简称专管员），负责本公司对定点医院的协调管理工作。

第三条  本办法所称的定点医院，是指经管委会选定并与之签订合作协议，为商业保险患者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

第四条  管委会成员由营口市保险行业协会、营口市卫生局、营口市各市级保险公司主管领导组成。设主任１人，副主任1人，任期二年。其工作职责是：

（一）负责定点医院行业管理重大事项的审定与决策；

（二）负责对定点医院资格的审查、确定及取消；

（三）负责颁发《商业保险定点医院》牌匾；

（四）审核专管员，核发《商业保险定点医院专管员证》；

（五）负责组织对定点医院的评审及结果公布；

（六）负责召开定点医院合作联席会议，交流总结定点医院管理工作，表彰先进。

第五条 管委会在协会秘书处下设办公室，成员由协会秘书处、卫生局相关部门负责人组成。设主任１人，副主任3人，任期二年。其工作职责是：

（一）负责制定和修改定点医院相关各项管理制度。

（二）根据医院提出的申请，对医院进行资格审查，组织人员对医院进行考察，报管委会审批；

（三）负责对定点医院的日常合作管理、监督、检查和指导；

（四）负责对专管员的工作指导和日常管理；

第六条 各保险公司选择优秀的理赔人员作为定点医院的专管员，负责本公司与定点医院的协调管理及保险案件调查工作。其工作职责是：

（一）负责本公司与定点医院的协调与沟通，及时了解掌握定点医院商业保险医疗管理状况；

（二）协调处理商业保险患者（简称商保患者）就诊中发生的问题，及时告知商保患者应享有的权利及应履行的义务；

（三）在不干扰定点医院正常医疗秩序情况下，会同定点医院医保办（医保科）对住院商保患者查房，掌握商保患者病情、诊断治疗及医疗费用支出情况；

（四）负责本公司保险案件调查工作。

 第七条 定点医院专管员由管委会核发专管员《商业保险定点医院专管员证》，并在定点医院备案。专管员在定点医院进行合作管理及案件调查时，须出示《商业保险定点医院专管员证》。

第八条 设立定点医院的原则：

（一）数量适宜、分布合理、方便就医、分批设立；

（二）非营利性医院，以综合医院为主兼顾专科医院；

（三）二级（含）以上医院；

（四）管理规范信誉好，近二年内无重大医疗事故；

（五）属于社会医疗保险的定点医院；

（六）愿意与商业保险公司合作的医院。

第九条  定点医院必须具备以下条件:

（一）符合区域医疗机构设置规划；

（二）符合国家医疗机构评审标准;

（三）遵守国家医疗管理法律、法规，医疗管理制度健全，经卫生行政部门检查合格的;

（四）遵守国家药品管理法、及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效，并经药品监督管理部门检查合格的;

（五）严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格的;

（六）设立专门的医疗保险管理部门（科室），配备专业的管理人员，制定相应的管理制度;

（七）具备与社会医疗保险经办机构微机联网的能力，并实现了微机管理（计算机信息化管理系统）。

第十条  愿意承担商业保险医疗服务的医疗机构，可向管委会提出书面申请，经审查合格后，确定为定点医院，由产、寿险公司统一与医院签订合作协议书，并由营口市保险行业协会颁发《商业保险定点医院》牌匾。

第十一条  合作协议书内容包括：协议双方单位名称、双方的权利和义务、协议期限、违约责任、纠纷处理、协议双方法定代表人签字和单位公章、协议书签订时间。

第十二条  协议书实行一年有效期制度。如需终止协议，必须提前三个月以书面形式通知对方，否则造成的后果由提出终止协议方承担。

第十三条  管委会对营口市商业保险定点医院实行行业管理，定期对管理中的各项指标进行检查、跟踪、反馈。

第十四条  定点医院应设立由医院主要领导负责的商业保险管理办公室（简称医保办），建立相应的业务流程和管理制度，指定专人全权负责本院商保患者的医疗管理工作。

第十五条  定点医院应在挂号室、收款处、药局及住院处设立“商业保险窗口”或张贴“商业保险”标识。

第十六条  定点医院对商业保险患者在诊疗、收费及用药范围上，按照《辽宁省医疗机构收费项目和标准》、《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《辽宁省医疗服务价格》、《辽宁省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理实施办法》、《辽宁省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理实施办法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》、《交通事故人员创伤临床诊疗指南》等有关规定执行。

第十七条  商业保险患者（简称商保患者）到定点医院就医时，医务人员应主动询问，确认商保患者身份后，在门诊病志或住院病志首页上加盖“商业保险”专用章。住院患者应填写“医疗保险患者确认单”。交通肇事伤者，一律按商业保险患者管理。

第十八条 接诊医生应认真询问病史，真实、详细地记载病历。对自杀、自残、意外伤害、先天疾患、发育不良及既往病史要详细询问、记载，并由患者本人或直系亲属签字确认。

第十九条 因商保患者病情需要，使用自费药品或特殊检查，需向患者本人或家属讲明，并由患者本人或直系亲属在病历上签字后方可使用。

第二十条  定点医院因医疗条件所限，商保患者需转院治疗时，首选本行业其它定点医院，转出医院需填写转院情况说明并提供病历复印件。转入的定点医院，要本着“不做不必要重复检查”的原则，延续治疗。对需转诊非行业定点医院或营口以外医院进行治疗的，需经患者所属保险公司同意后方可转院。

第二十一条  定点医院为商保患者提供医疗服务，按照社会基本医疗保险用药原则，做到处方、病历相符，划价准确。

第二十二条  定点医院须实行费用清单制。对商保患者门诊、出院结账所开收据，应分列详尽、清楚、准确，并提供各种收费明细清单。

第二十三条  定点医院有义务依照《医疗机构病历管理规定》向保险公司提供商保患者相关医疗文件复印件，并加盖病案室公章。

第二十四条  商业保险公司与定点医院应认真履行国家、省、市医疗保险管理机构相关规定，双方应本着友好协商的原则解决医疗、管理中各类问题和纠纷。

第二十五条  因定点医院及其医务人员的行为，造成保险公司损失的，应对损失进行赔偿，管委会将提出书面警告限期改正。情节严重而拒不改正的，取消定点医院资格，向社会媒体公布。构成犯罪的，追究其法律责任。

第二十六条  建立商业保险定点医院信用评估机制和退出机制。依据《辽宁省商业保险定点医院考核管理办法》（辽保协发[2009]117号），定期对定点医院进行考核评定。

第二十七条  管委会将对定点医院进行年度综合考核，并将考核结果向社会公布。

第二十八条  本办法由营口市保险行业协会负责解释或修改。

第二十九条  本办法自颁布之日起执行。