第一条 为维护商业保险公司、保险患者（含交通事故创伤人员）和定点医院的合法权益，规范商业保险定点医院管理，根据《营口市商业保险定点医院行业管理办法》，特制定本实施细则。
第二条 本细则所称定点医院，是指经管委会选择确定，并与保险公司签订合作协议，为商业保险患者提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。
第三条 定点医院不包括其外设分院、外设门诊、合作医院、合资医院及设在该院的康复病房等。
第二章 组织架构
第四条 成立“营口市商业保险定点医院行业管理委员会”（简称管委会），负责对营口市商业保险定点医院行业管理工作（管委会办公室设在营口市保险行业协会）。其主要工作职责：
（一）负责定点医院资格的审查选定、取消，以及对定点医院管理中重大事项的决策；
（二）负责《营口市商业保险定点医院管理办法》、《营口市商业保险定点医院行业管理实施细则》、《商业保险定点医院合作协议书》的制定和修改；
（三）向定点医院颁发《商业保险定点医院》牌匾，核发《商业保险定点医院专管员证》（简称专管员证）；
（四）组织对定点医院的评审及结果公布，召开定点医院合作联席会议，交流经验表彰先进。
第五条 各保险公司指定的专门人员（简称专管员），负责本公司与定点医院的协调管理及保险案件调查工作。其主要工作职责：
（一）负责本公司与定点医院的协调、沟通，对定点医院合作管理中的各项指标进行跟踪，了解掌握定点医院商业保险医疗管理情况；
（二）协调处理商业保险患者（简称商保患者）就诊中发生的问题，及时告知商保患者应享有的权利和义务；
（三）在不干扰定点医院正常医疗秩序情况下，会同定点医院医保办（医保科）对住院的商保患者进行查房，了解商保患者诊断、治疗及医疗费用支出情况；
（四）负责本公司保险案件调查工作。
第六条 专管员由管委会核发《专管员证》，并在定点医院备案。专管员凭此《专管员证》与定点医院进行协调沟通、合作管理及保险案件调查等工作时，定点医院须提供方便。
第三章 定点医院的选定
第七条 符合商业保险定点医院条件，并愿意承担商业保险患者医疗服务的医疗机构，可向管委会提出书面申请，同时提供下列材料：
（一）《医疗机构执业许可证》（军队医院须提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证》）复印件;
（二）法人资格证书;
（三）医疗机构评定等级证书或相应等级的证明材料;
（四） 大型医疗仪器设备及质量技术监督部门计量检查合格证明材料;
（五）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
（六）医疗机构内部设置、医务人员结构，以及与商业保险相适应的医疗服务管理制度等材料。
第八条 申请医院须承诺履行协议书及本细则，并按照国家、省、市有关规定，做好医疗质量、医疗费用、住院时间、伤情诊断和医疗终结等工作。
第九条 管委会根据医院的申请和提供的各项材料对医院进行资格审查，经审查合格的，确定为商业保险定点医院，并为定点医院悬挂《商业保险定点医院》牌匾。由产险、寿险公司统一与医院签订《商业保险定点医院合作协议书》（以下简称协议）。
第十条 定点医院合作协议有效期为一年，期满双方无异议可续签。在协议有效期内如单方欲终止协议，必须提前三个月以书面形式通知对方。因定点医院擅自终止协议，满二年方可提出申请定点医院。
第四章 基本管理
第十一条 保险公司应履行以下管理职责：
（一）只委派专管员与定点医院沟通协调，杜绝委派代理人到医院调查取证；
（二）专管员要与医保办（医保科）商业保险管理负责人沟通，每次出示《商业保险定点医院专管员证》，遵守统一的合作管理及案件调查流程，不可擅自到各科室了解商业保险患者病情；
（三）专管员尽量选择下午时间到医院沟通，以不扰乱医院正常工作秩序为前提；
（四）如因医保患者诊疗管理事项与医务人员产生纠纷，应由医保办（医保科）商业保险管理负责人进行调解，进而报管委会办公室、管委会协调。
第十二条 定点医院应设立由医院主要领导负责的商业保险管理办公室（简称医保办），建立相应的业务流程和管理制度，指定专人全权负责本院商保患者的医疗管理工作。
第十三条 定点医院在门诊楼前醒目位置悬挂由管委会统一颁发的“商业保险定点医院”牌匾，须在门诊挂号室、收款处、药局、住院处设立“商业保险窗口”或张贴“商业保险”标识。
第十四条 定点医院对商保患者诊治、收费及用药范围应严格按照《辽宁省医疗机构收费项目和标准》、《辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《辽宁省医疗服务价格》、《辽宁省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理实施办法》、《辽宁省城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理实施办法》、《机动车交通事故责任强制保险条例》、《交通事故人员创伤临床诊疗指南》等有关规定执行。
第十五条 因商保患者病情需要使用规定范围以外的自费药品或特殊检查，需向患者本人或家属讲明属自费项目，并由患者本人或直系亲属在病历上签字后方可使用。
第十六条 下列项目属自费范围，需经患者本人或家属签字：
（一）一般健康检查、疗养、康复或特别护理；
（二）一般牙齿治疗、镶补或安装假眼、假肢及其他附属品；
（三）矫形和整容手术等；
（四）社会基本医疗保险范围以外的项目等。
第十七条 定点医院原则使用电脑处方。用药遵循先一线药，后二线药的原则。划价清楚、准确，医嘱单与处方名称、剂量、使用日数一致。
第五章 门诊、住院、转诊管理
第十八条 商保患者到定点医院就诊时，医务人员应主动询问，确认商保患者身份后，在门诊病历上加盖“商业保险”专用章。
第十九条 接诊医生应认真询问病史，真实、详细地记录门诊病历。对自杀、自残、意外伤害、先天疾患、发育不良及既往病史要详细询问、记载，并由患者本人或直系亲属签字认定。
第二十条 符合住院标准的商保患者在办理住院手续时，住院处需在病历首页加盖“商业保险”专用章，并指导患者或其直系亲属按要求填写医疗保险患者确认单。医保办应即时将商保患者信息登陆到医院电脑管理系统以提示各科室。
第二十一条 住院病历书写要及时、准确、完整。对患者的现病史、既往史、个人史、家族史及查体所见先天性疾患、发育缺陷须真实完整记录并由患者本人或直系亲属签字认定。
第二十二条 临床辅助检查要以确定诊断为目的。用普通检查可确诊不做特殊检查；一种检查可确诊不用两种检查；一次检查可确诊不重复检查。
第二十三条 出院结账时，收据与收费明细清单必须一致，详尽准确地列明：住院费、药品费、治疗费、检查费、材料费等各项费用。
第二十四条 患者出院严格按照卫生部办公厅印发的各相关病种临床路径标准执行。对超出正常治疗期拒不出院的患者，由专管员依照规定对其进行书面告知，并书面通知定点医院医保科。
第二十五条 定点医院须在商保患者出院七日内，将病历整理、装订移交至病案室归档，十五日内向患者提供如下材料复印件，并加盖诊断书专用章或病案专用章：
（一）病情诊断书；（二）住院费用明细清单；（三）按照《医疗机构病历管理规定》提供病历复印件。
第二十六条 定点医院因医疗条件所限，商保患者需转院治疗时，首选本行业其它定点医院，转出医院需填写转院情况说明并提供病历复印件；转入的定点医院，要本着“不做不必要重复检查”的原则，延续治疗。对需转入非定点医院进行治疗的，需经患者所属保险公司同意后方可转院。
第二十七条 对需向所在城市以外转诊的商保患者，经专家会诊，所属公司同意，定点医院方可为其办理转院手续。
第二十八条 定点医院须实行费用清单制。对商保患者门诊、出院结账所开收据，应分列详尽、清楚、准确，并提供各种收费明细清单。
第二十九条 定点医院有义务依照《医疗机构病历管理规定》向保险公司提供商保患者相关医疗文件复印件，并加盖病案室公章。
第六章 违约责任
第三十条 保险公司与定点医院应认真履行国家、省、市医疗保险管理机构相关规定，本着友好协商的原则解决医疗、管理中各类问题和纠纷。
第三十一条 因定点医院及其医务人员因下列行为，造成保险公司损失的，应对损失进行赔偿。情节严重，向社会媒体公布，构成犯罪的，追究其法律责任。
（一）医务人员弄虚作假、开具假诊断、涂改伪造医疗文件；
（二）无指征的各种检查和不合理的重复检查；
（三）收留不符合住院标准的商保患者住院，或为商保患者办理挂床住院、家庭病床等；
（四）未经患者本人或家属签字使用自费药品、自费检查或推销高价药、回扣药、保健品等；
（五）擅自提高医疗收费标准，任意增加收费项目的；
（六）未按本细则规定转诊的；
（七）其他违反本细则规定的行为。
第三十二条 定点医院违反本细则的行为，管委会将提出书面警告并限期改正。情节严重而拒不改正的，取消定点医院资格。被取消定点资格的医院满一年后，方可重新申请。发生下列行为之一，取消其定点医院资格：
（一）医护人员与商保患者串通欺诈保险公司的；
（二）医疗事故发生频繁，商保患者普遍反映医疗服务质量差；
（三）商保患者的年度平均医疗费用支出或住院天数是同级医院平均水平1.5倍及以上的；
（四）年度综合考评，有半数以上保险公司要求终止协议的；
（五）其它严重违反本细则规定的。
第三十三条 保险公司及专管员违反本细则的下列行为，定点医院可向管委会投诉。管委会将及时查处，并将处理结果书面反馈给医院。
（一）保险公司不履行引导被保险人到定点医院就医；（二）专管员在参与定点医院合作管理中，干扰定点医
院正常医疗秩序；
（三）商保患者需进行转院治疗，定点医院向其报告，
而保险公司未做及时答复的；
（四）其他违反合作协议的行为。
第七章 考核评审
第三十四条 定点医院与管委会应遵守本细则共同做好商业保险定点医院管理工作。依据《辽宁省商业保险定点医院考核管理办法》，定期对定点医院进行考核评定。
第三十五条 管委会对定点医院进行年度综合考核评审，考评结果向社会公布。
第八章 附 则
第三十六条 本实施细则从二○一○年一月一日起实施。
第三十七条 本实施细则由管委会负责解释。
附：营口市商业保险定点医院行业管理委员会办公室
地址：营口市站前区市府路北11-甲3号 邮编：115000
办公电话: 2885562 传真：2885562
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